MEDICINA PREPAGA: Medida cautelar obliga a brindar cobertura integral de tratamiento en institución privada.

Se ordena cautelarmente a la empresa de medicina prepaga brindar cobertura integral del tratamiento en institución educativa especial.

La mera circunstancia que la amparista cuente con tres hijos y nietos no basta para sostener que la cobertura reclamada sea improcedente, ponderando que esas personas no viven en el mismo ámbito territorial, lo que en principio podría configurar el supuesto de ‘grupo familiar no continente’ establecido por la ley 24.901, sin perjuicio de las pruebas que al respecto se pudiera colectar en el proceso sustancial.

voces: AMPARO, COBERTURA MEDICA, INTERNACIÒN, MEDICINA PREPAGA, MEDIDAS CAUTELARES, PERSONAS CON DISCAPACIDAD.

prepaga

T. E. M. c/ Galeno S.A. s/ amparo

Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal

Sala/Juzgado: II

23 de Abril de 2013

Sumario:

1.-Corresponde confirmar la decisión apelada y disponer cautelarmente la prestación médica requerida -cobertura total de internación en institución con acompañante terapéutico-, de acuerdo a lo prescripto por los médicos tratantes, y hasta tanto se decida definitivamente la materia sometida a conocimiento del órgano jurisdiccional, toda vez que las dolencias que afectan a la amparista, dentro de los limitados márgenes cognitivos propios del instituto cautelar, pueden reputarse suficientes para estimar admisible la medida solicitada.

Texto del Fallo:

Buenos Aires, 23 de abril de 2013.- ND

VISTO: el recurso de apelación interpuesto -y fundado- por GALENO S.A. a fs. 64/71 y contestado por la contraria a fs. 89/93, contra la resolución de fs. 49 y vta.

CONSIDERANDO:

I.- Que la señora E. M. T., representada por el Dr. Agustín ORTIZ de MARCO, promovió la presente acción -con medida cautelar- contra la empresa de medicina privada arriba mencionada, a fin de que procediera de forma inmediata a otorgar la cobertura correspondiente al tratamiento de internación en una institución para personas mayores con acompañante terapéutico de acuerdo con lo prescripto por el médico tratante. Expuso que la beneficiaria cuenta con 83 años de edad y que se encuentra afectada por la enfermedad de “Alzheimer”, además de haber perdido totalmente la visión, por lo que requiere de internación en un centro especializado con acompañante terapéutico.

Ello así, en atención al elevado costo que significa para la economía familiar mantener internada a la beneficiaria, decidió solicitar su cobertura a través de la empresa de medicina privada demandada.

Que, ante la negativa de la emplazada a fin de que precediera a la cobertura de la referida internación (confr. instrumentos de fs. 13 y 16), inició la presente acción de amparo con medida cautelar.

II.- Que la señora Juez de primera instancia, por encontrar reunidos los extremos que hacen al dictado de una medida cautelar, hizo lugar a la precautoria ordenando a GALENO S.A. arbitrar los medios necesarios para garantizar a la actora la cobertura total de internación en institución con acompañante terapéutico conforme lo prescribieran los médicos tratantes (fs. 49 y vta.). Ello hasta tanto se resuelva la cuestión de fondo.

Esa decisión motivó el recurso de la accionada, quien en concreto sostuvo que: a) lo decidido obliga a su parte a brindar una cobertura de internación geriátrica con acompañante terapéutico que no está prevista legal ni contractualmente.Afirmó que la aludida prestación médica constituye una modalidad de tipo social que nada tiene que ver con la salud de la afiliada; b) no estaban dados los extremos que hacen al dictado de este tipo de precautorias, toda vez que no existe verosimilitud en el derecho ni tampoco peligro en la demora; y c) de confirmarse la medida cautelar, el costo de la prestación no debería superar el estipulado por el Nomenclador de Prestaciones por Discapacidad en el módulo “Hogar”.

III.- Que así planteada la cuestión a decidir, cabe señalar inicialmente, que este Tribunal sólo analizará las argumentaciones que resulten adecuadas con el contexto cautelar en el que fue dictada la resolución recurrida (confr. Corte Suprema, Fallos: 278:271; 291:390, entre otros).

Precisado lo que antecede, en primer lugar, procede puntualizar que no está discutida en el “sub lite” la condición de persona con necesidades especiales que posee la actora contando con 83 años de edad (confr. certificado obrante a fs. 32), ni las dolencias que padece -Demencia en la enfermedad de alzheimer y pérdida total de la visión-.

Esta cuestionado, en cambio, la obligación de la demandada de proveer cautelarmente la cobertura de la internación en institución con acompañante terapéutico, de conformidad con la prescripción médica expedida por los médicos tratantes (confr. instrumentos de fs. 32 y 45).

IV.- Para resolver la cuestión, es importante puntualizar que la Ley Nº 24.901 instituye un sistema de prestaciones básicas de atención integral a favor de las personas con capacidades diferentes, contemplando acciones de prevención, asistencia, promoción y protección, con el objeto de brindarles una cobertura integral a sus necesidades y requerimientos (art. 1).

En lo que aquí concierne, dispone que tendrán a su cargo, con carácter obligatorio, la cobertura total de las prestaciones básicas enunciadas en la ley, que necesiten los afiliados con discapacidad (art. 2). Entre estas prestaciones se encuentran las que tienen la finalidad de cubrir requerimientos básicos esenciales de la persona con discapacidad (art.18).

Además, la norma citada contempla la prestación de servicios específicos, enumerados al sólo efecto enunciativo en el capítulo V, que integrarán las prestaciones básicas que deben brindarse a las personas con discapacidad, en concordancia con criterios de patología (tipo y grado), edad y situación socio-familiar, pudiendo ser ampliados y modificados por la reglamentación (art. 19).

En lo que aquí interesa, cabe recordar que la referida normativa también contempla -entre otras prestaciones- sistemas alternativos al grupo familiar. En el caso del hogar, su finalidad es brindar cobertura integral a requerimientos básicos esenciales, tales como vivienda, alimentación y atención especializada.

Si bien es cierto que la norma establece que para ello es requisito que la persona con discapacidad no cuente con grupo familiar propio o que éste no sea continente, en el caso de autos es posible estimar -prima facie- demostrado ese extremo, pues la mera circunstancia de que aquélla cuente con tres hijos y nietos no basta para sostener que la cobertura reclamada sea improcedente, ponderando que -de acuerdo con lo manifestado en autos- esas personas no viven en el mismo ámbito territorial, lo que en principio podría configurar el supuesto de grupo familiar no continente, sin perjuicio de las pruebas que al respecto se pudiera colectar en el proceso sustancial.

Tanto la médica neuróloga que suscribe el instrumento que luce a fs. 32, Dra. Eliana ROLDAN GERSCHCOVICH, como el Dr. Alfredo A. LARGUÍA (fs. 45), dado el estado delicado de salud que presenta la Sra. T., recomiendan su cuidado en una institución con acompañamiento terapéutico, cabiendo añadir que el diagnóstico que surge del certificado de discapacidad de la accionante guarda correspondencia con lo expresado en ambos certificados (confr. fs. 33).

En principio, y dentro de los limitados márgenes cognitivos propios del instituto cautelar, las dolencias que afectan a la demandante -de acuerdo con lo expresado en los instrumentos de fs.32 y 45- pueden reputarse suficientes para estimar admisible la medida solicitada.

Ello así, no es posible prescindir que la finalidad de la medida peticionada es responder prontamente a los requerimientos terapéuticos indicados a la demandante, discapacitada en los términos de la Ley Nº 22.431, cuya salud padece afecciones de diversa índole. De este modo, resulta claro que por esta vía se intenta evitar las consecuencias perjudiciales que tendría la satisfacción del reclamo sólo al cabo del desarrollo del proceso de fondo, particularidad que permite concluir en que concurre aquí el requisito del peligro en la demora (esta Sala, causas 10.690/00 del 18.9.01 y 3918/05, ya citada), máxime teniendo en cuenta que en la especie se encuentra en juego el derecho a la salud, que tiene rango constitucional.

Consecuentemente, resulta prudente y aconsejable, tal como lo decidiera la magistrada de la anterior instancia, disponer la prestación médica requerida -cobertura total de Internación en institución con acompañante terapéutico, de acuerdo a las indicaciones que determinen los médicos tratantes-, hasta tanto se decida definitivamente la materia sometida a conocimiento del órgano jurisdiccional (esta Sala, causa 5.238/02 del 7.3.03).

Ello así, toda vez que se desconoce cuál será la institución que habrá de albergar a la beneficiaria, deviene improcedente por prematuro, aquí y ahora, decidir sobre el alcance que fija en materia de porcentajes el Nomenclador de Prestaciones Básicas para personas con Discapacidad.

V.- Por lo demás, no deviene ocioso recordar que el Alto Tribunal ha sostenido que “…los discapacitados, a más de la especial atención que merecen de quienes están directamente obligados a su cuidado, requieren también la de los jueces y de la sociedad toda, siendo que la consideración primordial del interés del incapaz, viene tanto a orientar como a condicionar la decisión de los jueces llamados al juzgamiento de estos casos…” (C.S., Fallos: 322:2701 y 324:122).

Por ello, SE RESUELVE: confirmar la decisión apelada; impónese las costas a la recurrente vencida (arts. 68 y 69 del Código Procesal).

La señora Jueza de Cámara doctora Graciela MEDINA no suscribe la presente por hallarse en uso de licencia (art. 109 del R.J.N.).

Regístrese, notifíquese a la señora Defensora Oficial y devuélvase al Juzgado y Secretaria de origen, donde se deberá notificar a las partes.

RICARDO VÍCTOR GUARINONI

ALFREDO SILVERIO GUSMAN

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